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Questionário Persona
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Profissão*
Data de Nascimento*
Coloque por dia / mês / ano
Concelho de residência*
Estado civil*
- Casada / União de facto
- Solteira
- Divorciada
- Viúva
Motivo do aconselhamento*
- Emagrecimento
- Gordura localizada
- Celulite
- Flacidez do corpo
- Flacidez do rosto
- Outro
Explicite
É a primeira vez que procura uma solução com especialistas?*
- Sim
- Não
Evolução do peso ao longo da vida: Peso máximo?*
Peso fora da gravidez, se for o caso.
Circunstâncias desencadeantes / agravantes*
- Maus hábitos alimentares
- Problemas de saúde
- Medicação
- Sedentarismo
- Outras
Explicite
Medicação actual*

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Complicações clínicas que tem ou já teve*
- Nenhuma
- Diabetes
- Alterações cardíacas
- Hipertensão arterial
- Dislipidémias
- Alterações Hepatobiliares
- Outras
Explicite
Toma neste momento algum tipo de suplemento ou produto natural?*
- Sim
- Não
Qual ou quais?
Ingestão média de água por dia*
- Menos de 0,5L
- Entre 0,5L e 1L
- Mais de 1,5L
Funcionamento intestinal*
- Regular, todos os dias
- Irregular, de 2 em 2 dias
- Muito irregular, mais de 2 dias
Pratica algum tipo de atividade física?*
- Sim
- Não
Diga qual ou quais e quantas vezes por semana

Guardar e continuar mais tarde

Peso ao acordar*
Por favor, introduza um número de 20 a 200.
Altura*
Perímetro da cintura (cm)*
Perímetro da anca (cm)*
Celulite*
- Sim
- Não
Zona(s) onde observa maior acumulação de celulite
Já foi submetida a alguma cirurgia?*
- Sim
- Não
Especifique que tipo de cirurgia(s), por favor
A que hora acorda habitualmente?*
A que hora se deita habitualmente?*

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Toma o pequeno-almoço?*
- Sim
- Não
A que hora costuma tomar o pequeno-almoço?
Onde costuma tomar o pequeno-almoço?
- Casa
- Trabalho
- Café / Bar
O que costuma comer nessa altura?
Exemplo: leite com café + 1 pão branco com manteiga + 1 pacote de açúcar.
Come a meio da manhã?*
- Sim
- Não
A que hora?
O que costuma comer nessa altura?
Costuma almoçar?*
- Sim
- Não
A que hora costuma almoçar?
Onde costuma almoçar?
- Casa
- Trabalho
- Café / Bar
- Restaurante
- Refeitório
O que costuma almoçar?
Exemplo: 1 prato de sopa + 1 prato de carne ou peixe + arroz ou massa ou batata + salada temperada com azeite e vinagre + 1 sobremesa doce ou fruta (1 peca) + 1 café com 1 pacote de acucar + 1 copo de vinho + ½ whisky
Costuma lanchar?*
- Sim
- Não
A que hora costuma lanchar?
O que costuma lanchar?
Exemplo: Meia de leite + 1 pacote de acucar + 1 pao branco com 1 fatia de fiambre e 1 fatia de queijo
Costuma jantar?*
- Sim
- Não
A que hora costuma jantar?
Onde costuma jantar?
- Casa
- Trabalho
- Café / Bar
- Restaurante
- Refeitório
O que costuma comer?
Exemplo: 1 prato de sopa + 1 prato de carne ou peixe ou ovo + arroz ou massa ou batata + salada temperada com azeite e vinagre + 1 sobremesa doce + 1 café com pacote de acucar + 1 copo de sumo de laranja natural
Costuma cear?*
- Sim
- Não
A que hora costuma cear?
O que costuma comer na ceia?
Exemplo: 1 iogurte de pedações meio-gordo
Alimentos de que não gosta?*
Trabalha por turnos?*
- Sim
- Não
Especifique, por favor, como costumam ser os seus horários?
Em média, quantos alimentos doces ingere por semana?*
- 1 a 3
- 4 a 7
- 8 ou mais
Gosta de chá?*
- Sim
- Não

Guardar e continuar mais tarde

Declaro a veracidade das respostas às questões e a omissão de informação é da minha inteira responsabilidade*
- Sim

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